¿Qué benzodiazepinas son más adecuadas en los mayores?

elderly peopleLas benzodiazepinas se deben evitar en el paciente anciano. Esta sería la premisa de partida, ahora bien, si hubiese que recurrir a ellas, ¿cuáles serían las más indicadas?. Antes de responder a esta pregunta, repasemos brevemente algunos aspectos fundamentales.

¿Qué son?

Son psicofármacos que actúan aumentando la acción del GABA (ácido gammaaminobutírico), principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central.

¿Para qué se usan?

Principalmente, para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio, pero tienen indicaciones terapéuticas diversas, por ejemplo, la inducción de anestesia, el tratamiento de las crisis epilépticas, como coadyuvantes en el tratamiento del dolor musculoesquelético, para el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólico, etc.

¿Son realmente efectivas?

Sí, en tratamientos a corto plazo resultan eficaces, seguras y de acción rápida.

¿Cuáles son los principales efectos adversos y riesgos asociados a su uso?

Dependencia física y psíquica; se produce tolerancia en pocas semanas. Excesiva sedación, deterioro psicomotor, lentitud de reflejos, deterioro de las habilidades complejas y comportamientos paradójicos.

Un problema de especial importancia es la aparición de deterioro cognitivo grave, que en ancianos puede confundirse con demencia. Por otro lado, diversos estudios han vinculado el uso de las mismas al aumento del riesgo de caídas y fracturas de cadera, así como al incremento de la mortalidad en este grupo de población.

¿En qué se diferencian?

He aquí el quid de la cuestión. Se diferencian en 4 aspectos fundamentales:

  • el tiempo que tardan en ejercer la acción
  • la semivida o tiempo necesario para que la concentración del principio activo disminuya a la mitad del valor inicial
  • la potencia
  • la forma de metabolización

Por tanto, tienen distinto perfil farmacológico y es importante seleccionar la más indicada para cada problema de salud.

Tabla benzodiazepinas

Las de semivida corta producen mayor adicción y síndrome de abstinencia al eliminarse rápidamente del organismo frente a las de semivida larga en las que el fármaco va desapareciendo lentamente. Sin embargo, con estas últimas tiene lugar una mayor acumulación del medicamento, mayor sedación y más somnolencia al día siguiente.

Por otro lado, según el tiempo que tardan en ejercer la acción, serán más apropiadas para el insomnio de conciliación o el de mantenimiento. En el insomnio de conciliación (dificultad para conciliar el sueño) interesan las de acción rápida y semivida corta, mientras que en el de mantenimiento (dificultad para mantenerlo) son más adecuadas las de mayor semivida.

Por último, a la hora de tratar ciertos pacientes como los de patología hepática o polimedicados, es importante considerar la forma de metabolización. La benzodiazepinas se metabolizan a nivel hepático y la mayoría utilizan el citocromo P450 por la vía oxidación.

¿Cuáles son las principales interacciones?

  • Aumentan su concentración en plasma: omeprazol, ISRS, digoxina, eritromicina, isoniazida, ketoconazol, betabloqueantes y anticonceptivos.
  • Disminuyen su concentración en plasma: antiácidos, levodopa, carbamazepina, cafeína y tabaco.
  • Aumentan los efectos depresores de las benzodiazepinas: alcohol, opiáceos, antidepresivos, neurolépticos, anticonvulsivantes y antihistamínicos.

¿Cuánto tiempo se deben usar?

Según ficha técnica, de 2-4 semanas en el insomnio y de 8-12 semanas en la ansiedad, incluyendo ambas la retirada gradual. Si la duración es más larga, deberá hacerse un seguimiento estrecho del paciente.

¿En qué consiste la retirada gradual?

En disminuir la dosis diaria entre un 10-25% según el grado de dependencia y mantener esta nueva dosis entre 2-3 semanas. Se puede hacer con la misma benzodiazepina o sustituyéndola por una dosis equivalente de diazepam. Si aparece el síndrome de abstinencia hay que mantener la dosis unas semanas más antes de bajar al siguiente escalón y evitar subirla de nuevo. Este proceso puede durar desde 4-6 semanas hasta 1 año o más.

Sería muy útil informar por escrito al paciente al iniciar el tratamiento de los riesgos que conlleva su uso a largo plazo y de la pauta de descenso a seguir al finalizar el tratamiento, tal como se hace , por ejemplo, con los corticóides.

La pregunta clave: ¿Cuáles son las más indicadas para los mayores?

Bien, partiendo de la base de que no son recomendables en este grupo de población, conviene evitar las de semivida larga porque producen más sedación y aumentan el riesgo de caídas, así como las que se metabolizan por el citocromo P450, vía oxidación, porque este se vuelve menos efectivo con la edad. Son preferibles las que se metabolizan por conjugación al no sufrir esta vía alteraciones importantes con los años. Recordar también que la dosis recomendada en ancianos,como norma general, es la mitad de la dosis recomendada para adultos.

Para terminar, os planteo otra pregunta: ¿creéis que están siendo correctamente prescritas?

Fuentes de información

“Uso adecuado de benzodiazepinas en insomnio y ansiedad” Boletín canario de uso racional del medicamento del SCS. (2014)

“Estrategias para la deprescripción de benzodiazepinas” Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra, (2014)

Un pequeño cuento de terror

Farmacia-floristeriaDurante un intervalo incuantificable de tiempo existió un lugar donde los esenciarios eran unos establecimientos muy respetados, casi venerados diría yo. Era lo lógico, pues todo el mundo sabe que las flores, en especial su aroma, son algo imprescindible para la vida.

A lo largo de los siglos, los esencialistas, pues así se llamaban los que se dedicaban al noble oficio de la esenciología, cultivaron con pasión cualquier especie floral que hubiese demostrado poseer alguna propiedad beneficiosa para el ser humano; extrajeron sus delicadísimas esencias con técnicas cada vez más y más sofisticadas y las sometieron posteriormente a un minucioso estudio. Para ello, era necesario dominar una amplia gama de ciencias, así como estar al día en todas las nuevas investigaciones que delimitaban cada vez con mayor precisión el que ya era un vasto conocimiento. De esta forma, iban perfeccionanando su arte y consiguiendo nuevos y más eficaces aromas con el discurrir de los días. Por aquel entonces, existía en la calle la certeza absoluta de que tan sólo en el esenciario era posible conseguir la esencia perfecta, la ideal para cada persona.

Tan importante era su labor que los gobernantes decidieron proteger a estos pequeños establecimientos frente a algunos de los inconvenientes que amenazaban la prosperidad económica de cualquier otra actividad. Sin embargo, si hay algo que podemos afirmar de forma fehaciente es que nada es inmutable. El transcurrir del tiempo vino acompañado de las grandes fábricas y estas, de la producción en serie, por lo que estos pequeños reductos de ciencia, investigación y conocimiento se fueron convirtiendo poco a poco en reliquias del pasado.

A pesar de todo, y por razones un tanto inexplicables, los esencialistas seguían siendo sometidos a un duro proceso de formación, pero a la vista estaba que la mayoría ya no cultivaba nada…, ya no elaboraban esencias ni estudiaban sus propiedades…, se habían transformado en simples mercaderes. Muchos de ellos, quizás desilusionados, se volcaron únicamente en rentabilizar esta actividad, mientras confiaban a una bonita sonrisa la venta de los aromas.

El negocio prosperó, pero apareció el miedo. El poder político cada vez era más reticente a mantener los privilegios concedidos, presionaba económicamente y amenazaba con permitir participar a las grandes corporaciones, que hasta entonces habían sido vetadas, en el negocio de la esencia. Ellos, horrorizados, se resistían estoicamente. Estas gigantescas empresas antepondrían el beneficio económico al interés de las personas, repetían sin descanso una y otra vez.

Al abrigo de este desfavorable entorno, surgían todos los días nuevos gurús que aseguraban poseer la fórmula mágica que blindaría el éxito para sus comercios. Introducir ropa de temporada, complementos, souvenirs…, organizar actividades saludables como yoga, tai-chi e incluso bailes de salón, eran algunas de las propuestas planteadas. ¡Qué duda cabe que había que rediseñar el esenciario!, respetar las más estrictas leyes del marketing para que resultara atractivo y competitivo,… y en esta carrera se embarcaron la mayoría, de forma que al cabo de no mucho tiempo el mostrador de esencias había sido relegado a ocupar un minúsculo habitáculo al fondo de lo que ya no se sabía a ciencia cierta que era. Pero los tiempos eran difíciles y había que aprovechar las oportunidades. Las esencias ya no eran rentables, cualquier persona que entrara al esenciario debía adquirir algo más, por ejemplo, un foulard, unos pendientes, o mejor aún…, ambas cosas. Esto, aclaraban sin desmayo, no se trataba de una simple venta, sino de algo mucho más complejo: consistía en descubrir y satisfacer las necesidades insconscientes de las personas. Porque, insistían, para ellos lo más importante eran las personas.

Mientras tanto, a una prudente distancia…, vigilantes, expectantes…, las grandes firmas aguardaban su oportunidad.

La mariposa y los fármacos

butterfly-159668_1280“La mariposa y los fármacos”, un título muy literario al que no me he podido resistir, encabeza este post enfocado a refrescar algunos aspectos básicos de la terapia farmacológica en caso de disfunción tiroidea.

La glándula tiroides está localizada en la parte anterior del cuello y tiene una curiosa forma que, como podéis ver, ha inspirado no sólo el título, sino también la ilustración de la entrada. Su función es sintetizar las hormonas tiroideas y vertirlas al torrente sanguíneo para que puedan llegar a todos los tejidos. Estas hormonas son la T4 (tiroxina) y la T3 (triyodotironina). Esta última es la más activa, pero la T4 es producida en mayor cantidad y puede ser transformada en T3 por nuestro organismo. El papel de las hormonas tiroideas no es moco de pavo. Intervienen nada más y nada menos que en el crecimiento y desarrollo, en el metabolismo de los hidratos de carbono y de los lípidos, en la producción de calor y en el metabolismo basal, en el peso corporal y en los requerimientos vitamínicos, en el aparato cardiovascular, en el respiratorio, en el digestivo y en el sistema nervioso central. Así mismo, juegan un rol fundamental en la función muscular, en la regulación del sueño, en el funcionamiento de otras glándulas endocrinas como el páncreas y en la función sexual. En términos sencillos podríamos decir que se encargan de mantener el ritmo normal de funcionamiento de nuestro organismo.

La función tiroidea va a estar controlada a su vez por la glándula pituitaria, localizada en la base del cerebro. Esta, produce la hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) que inducirá al tiroides a sintetizar T3 y T4. Del mismo modo, no podemos olvidar que existe un micronutriente esencial para que esta síntesis tenga lugar, el yodo. Tanto su déficit como su exceso puede desencadenar una disfunción tiroidea.

Se pueden presentar tres tipos de disfunción:

1. Déficit de hormona tiroidea (hipotiroidismo): el ritmo del funcionamiento normal del organismo disminuye y puede afectar a todas las funciones corporales. En el siguiente cuadro queda recogida la sintomatología más habitual:

SÍNTOMAS DE HIPOTIROIDISMO (TABLA ROSA) - Imagen para el blog

Los síntomas varían de leves a severos, siendo el mixedema la manifestación más grave. Este es muy poco frecuente y puede ser provocado por una infección, enfermedad, exposición al frío o a ciertos medicamentos en individuos que no están recibiendo tratamiento por hipotiroidismo. Algunos síntomas del mismo son insensibilidad, disnea, hipotensión, hipoglucemia e hipotermia. En ocasiones puede causar la muerte. Otras complicaciones del hipotiroidismo son la enfermedad cardíaca, el aumento del riesgo de infección, infertilidad y aborto.

Las causas del hipotiroidismo son diversas. La tiroiditis de Hashimoto es la más común en zonas de déficit de consumo de yodo y en niños. Es una enfermedad autoinmune, el sistema inmunológico ataca y destruye las células del tiroides. Otras posibles desencadenantes son la extirpación de parte de la glándula o la inflamación vírica de la misma, problemas en la glándula pituitaria o hipófisis, deficiencias en el tiroides desde el nacimiento (hipotiroidismo congénito) o ciertos medicamentos, algunos de los cuales quedan aquí recogidos. (TABLA.A)

Diagnóstico: los síntomas son poco específicos por lo que se basa sobre todo en la determinación analítica: la TSH (hormona estimulante de la tiroides) estará elevada para indicar al tiroides que debe sintetizar más T4. La cantidad de T4 en sangre, por tanto, estará baja.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL HIPOTIROIDISMO (TABLA.B)

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS MÁS FRECUENTES  (TABLA.C)

2. Exceso de hormona tiroidea (tirotoxicosis o hipertiroidismo): en este caso el organismo comienza a funcionar a un ritmo acelerado y se produce un estado hipermetabólico en el paciente. Los síntomas más comunes son los siguientes:

SÍNTOMAS DE HIPERTIROIDISMO PARA EL BLOG ROSA2Causas: una de las más comunes es la enfermedad de Graves, el sistema inmune actúa sobre la glándula aumentando la producción de hormonas. También puede ser provocado por uno o varios nódulos demasiado activos en el tiroides, infección viral, tumores, medicamentos (amiodarona, interferón alfa), sobrecarga de yodo, etc

Diagnóstico: al igual que en el caso del hipotiroidismo se basa en la exploración física y en las pruebas analíticas. En este caso la TSH estará baja para indicar al tiroides que no sintetice más T4. La cantidad de T4 en sangre, obviamente, estará alta.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL HIPERTIROIDISMO (TABLA.D)

En ciertos casos el tratamiento de elección será:

  • Yodo radiactivo: se administra vía oral y se dirige hacia las células hiperactivas dañándolas, de esta forma, los niveles hormonales vuelven a la normalidad. Este proceso puede durar semanas o meses y en algunos pacientes puede causar hipotiroidismo.
  • Cirugía: se extirpa parte de la glándula para que el resto produzca la cantidad normal de hormonas. Es un método permanente para acabar con el hipertiroidismo, pero se puede desarrollar hipotiroidismo y voz ronca.

INTERACCIONES MÁS FRECUENTES DE LOS ANTITIROIDEOS (TABLA.E)

3. Enfermedad tiroidea subclínica (hipo o hipertiroidismo subclínico): en este caso los pacientes pueden no manifestar, o hacerlo de forma leve, los signos o síntomas de una disfunción tiroidea. La instauración o no de un tratamiento dependerá de los valores analíticos, la clínica y el tipo de paciente.

La disfunción tiroidea es especialmente delicada en algunos casos que requerirán, por tanto, especial atención:

Neonatos: el hipotiroidismo puede causar retraso mental y del crecimiento.

Niños: la falta de hormona tiroidea produce retraso en el crecimiento y desarrollo.

Embarazadas: El hipertiroidismo aumenta el riesgo de hipertensión y aborto, mientras que el hipotiroidismo, durante el primer trimestre, aumenta el riesgo de un desarrollo anormal del feto.

Ancianos: pueden confundirse los síntomas de hipotiroidismo con otras enfermedades o achacarse a la edad. Este, puede dar lugar a apatía, depresión, demencia, disfunción cardíaca, etc. El hipertiroidismo, por su parte, aumenta el riesgo de osteoporosis.

Pacientes con problemas cardíacos: el hipertiroidismo aumenta el riesgo de taquicardia, insuficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular, etc

Pacientes con riesgo cardiovascular: el hipotiroidismo aumenta el riesgo de obesidad, dislipemia, etc.

Para finalizar, sólo señalar que la disfunción tiroidea presenta una gran prevalencia, hecho que constatamos cada día desde el mostrador de la farmacia. La intervención farmacológica es delicada, especialmente para algunos pacientes y, por tanto, la optimización de la farmacoterapia se torna esencial.

 Fuentes de información:

García Jiménez E, Ocaña Arenas A, Torres Antiñolo A. Monografía sobre disfunción tiroidea. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico en Hipotiroidismo e Hipertiroidismo. Granada; Faus Dáder MJ; 2007

Bot Plus 2.0 <https://botplusweb.portalfarma.com/>

Farmacia DA Oeste AP, (@FarmaciaOesteAP). “29 medicamentos que pueden causar interacciones con #levotiroxina”; <http://www.worstpills.org/public/page.cfm?op_id=420>. 14 de enero de 2015, 10.34 a.m

Todo por el éxito (2ª parte)

 

Gastón, "La bella y la bestia"

Gastón, “La bella y la bestia”

Como norma general, los medicamentos son usados con la intención de obtener algún beneficio terapéutico que, teóricamente, ha de ser mayor que el riesgo inherente que su uso conlleva. Sin embargo, todos sabemos que la utilización de fármacos con objeto de conseguir fines diferentes a aquellos para los que fueron concebidos y que nada tienen que ver con la terapéutica es una práctica frecuente . En este post, continuando con la primera entrada dedicada a este tema, hablaremos de algunos medicamentos o productos, utilizados para aumentar el rendimiento deportivo y/o modificar algunos aspectos concretos de la apariencia física.

ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El objetivo en este caso es mejorar la alerta y el rendimiento psicomotor, reducir la fatiga y perder peso. Al estimular el SNC y el aparato cardiovascular, aumentan la producción de glucógeno y el metabolismo de los ácidos grasos. Las anfetaminas, la efedrina e incluso la cocaína han sido utilizadas por algunos deportistas con este fin.

Efectos sobre la salud: irritabilidad, insomnio, cefalea, mareos, ansiedad, vasoconstricción, taquicardia, y a altas dosis, HTA, palpitaciones, agitación y delirio. Su uso prolongado puede ocasionar  dependencia y efectos psiquiátricos graves (psicosis). Las anfetaminas han causado la muerte por arritmias y golpe de calor a atletas durante pruebas de resistencia. La cocaína puede provocar ictus, convulsiones y ataque cardíaco. Así mismo, la efedrina puede inducir cardiomiopatía y potenciar los efectos adversos de otras sustancias como los anabolizantes. También se han descrito síntomas gastrointestinales y trastornos psiquiátricos debido a su uso.

DIURÉTICOS Y AGENTES ENMASCARANTES

Se usan para bajar de peso y para disminuir la concentración en orina de las sustancias que se hayan podido utilizar. La acetazolamida se ha empleado también para reducir los efectos de la altitud sobre el rendimiento físico y para enmascarar la presencia en orina de estimulantes, ya que al alterar el PH de la orina favorece la reabsorción tubular de los mismos. Otros agentes enmascarantes son, por ejemplo, los inhibidores de la alfa reductasa como la finasterida y dutasterida y también los expansores de plasma ( usados para diluir la hemoglobina y disminuir el hematocrito aumentado artificialmente por eritropoyetina), entre ellos la albúmina, el dextrano o el hidroetilalmidón.

Efectos sobre la salud: hipopotasemia, hipotensión y trastornos electrolíticos, deshidratación, calambres y dificultades de termorregulación, hiperuricemia e hiperlipidemia.

B2 AGONISTAS Y CLEMBUTEROL

Tienen acción estimulante simpática global, ya que a dosis altas no sólo estimulan los receptores B2, sino también los B1 Y B3. Por otra parte, la administración continuada vía oral de salbutamol o clembuterol induce hipertrofia muscular, aumentando por tanto, la fuerza muscular. Este último tiene una prolongada duración de acción y, a dosis muy elevadas, efecto anabólico y lipolítico.

Efectos  sobre la salud: temblor, cefalea, taquicardia y trastornos electrolíticos, especialmente hipopotasemia.

ANTAGONISTAS ESTROGÉNICOS

Se utilizan para combatir los efectos secundarios de los esteroides, como la ginecomastia. Entre ellos:

  • Inhibidores de la aromatasa: anastrozol, exemestano y letrozol.
  • Moduladores selectivos de los receptores de estrógeno: raloxifeno tamoxifeno.
  • Otros antiestrógenos: clomifeno y fulvestrant.

BETABLOQUEANTES

Estos medicamentos pueden mejorar el rendimiento en deportes para los que se requiere pulso firme y coordinación motora, aliviando síntomas como el nerviosismo y el temblor.

Efectos sobre la salud: fatiga, letargia, bradicardia, hipotensión, impotencia y broncoespasmo.

OPIÓIDES

Se usan para entrenar por muy por encima del umbral del dolor o para controlar la ansiedad antes de una competición.

Efectos sobre la salud : efectos adversos psiquiátricos y dependencia.

SUPLEMENTOS DIETÉTICOS

Existe una amplia gama en el mercado a base de proteínas, aminoácidos, carbohidratos, vitaminas, minerales, plantas medicinales y extractos tisulares. Se registran como productos dietéticos o alimenticios, aunque algunos presentan en su composición sustancias no declaradas, incluyendo cantidades significativas de anabolizantes o testosterona, especialmente si se obtienen a través de internet. Muchos de ellos contienen creatina, una sustancia muy popular entre usuarios de gimnasios y deportistas. La creatina se sintetiza en hígado, riñón y páncreas y se almacena en el músculo esquelético. También se encuentra presente en carnes y pescados. Las células energéticas necesitan la creatina, en forma de fosfocreatina, que actúa como donante de fosfatos para generar ATP a partir de ADP. Como el ATP proporciona la energía necesaria para la contracción muscular, se ha argumentado que esta sustancia incrementaría la producción de energía, favoreciendo el crecimiento y la fuerza muscular, reduciendo así mismo, el tiempo de recuperación y aumentando la resistencia. De cualquier forma, sólo ha demostrado una pequeña mejora en el rendimiento deportivo para la realización de esfuerzos físicos de corta duración, repetitivos e intensos. En los deportistas con niveles adecuados de creatina no parecen obtenerse beneficios adicionales con aportes exógenos.

Efectos para la salud:

Los concentrados de aminoácidos y proteínas en grandes cantidades pueden provocar una pérdida excesiva de calcio por la orina, con el consiguiente riesgo de osteoporosis y lesiones en el riñón. Muchos de ellos contienen precursores de esteroides no declarados que se transforman en el organismo en esteroides con el riesgo potencial que estos conllevan y que ya comenté en el primer post dedicado al tema. Finalmente, la creatina puede provocar retención de líquidos, calambres y aumento de peso, dolor y tensión en extremidades inferiores. De forma menos frecuente, se han descrito: deshidratación, vómitos, diarrea, fatiga, erupciones cutáneas, ansiedad, nerviosismo, migraña, miopatía, polimiositis, insuficiencia renal y disnea.

En definitiva, existe un uso indiscriminado de productos para mejorar el rendimiento, la fuerza física y el aspecto corporal y un gran desconocimiento sobre los efectos adversos y sobre el riesgo asociado a su utilización, como es frecuente, a dosis elevadas y simultáneamente con otros medicamentos. Muchos se comercializan en el mercado negro sin que existan controles que aseguren la calidad del producto y suelen contener además, ingredientes no declarados. Otro riesgo potencial añadido es el derivado del intercambio de jeringuillas. La intervención en términos de educación sanitaria por parte del farmacéutico, como profesional sanitario más accesible, es esencial.

LISTADO DE MEDICAMENTOS CON SUSTANCIAS INCLUIDAS EN RESOLUCIÓN DOPAJE VIGENTE, 20 de diciembre del 2013

Fuentes de información:

“El dopaje en el deporte”, www. Portalfarma.com

“Medicamentos y suplementos utilizados por deportistas”, Boletín INFAC

“Peligros de algunos medicamentos empleados por deportistas”, Boletín Terapéutico Andaluz

Todo por el éxito (1ª parte)

Gastón, "La Bella y la Bestia", Disney

Gastón, “La bella y la bestia”

Los valores que dominan la sociedad contemporánea condicionan, en cierto modo,  el que muchos atletas abusen de ciertos medicamentos o complementos alimenticios para mejorar el rendimiento deportivo. El objetivo, en este caso, no es competir legítimamente y experimentar la satisfacción que provoca el desarrollo de todo nuestro potencial, sino alcanzar la fama y el reconocimiento a cualquier precio. Así mismo, el culto a la apariencia física imperante, conduce a algunas personas a abusar de determinados productos con objeto de conseguir ciertos beneficios estéticos sin tener en cuenta el grave riesgo que presentan para la salud. Si trabajáis en farmacia comunitaria, raro será el día en el que no veáis al entrañable Gastón atravesar el umbral de vuestra puerta con la única esperanza de poder acceder a alguna de las sustancias que enumeraré a continuación y a las que, de alguna manera, ha confiado sus sueños.

ESTEROIDES ANABOLIZANTES:  son derivados de la testosterona. Se administran por vía oral o bien parenteral, para evitar la extensa metabolización hepática de primer paso que sufren  algunos. Son el estanozolol, mesterolona, metenolona, nandrolona dihidrotestosterona.

La testosterona y sus derivados se usan principalmente en terapéutica para el tratamiento del hipogonadismo masculino y el retraso del crecimiento. Tienen fundamentalmente dos efectos: androgénico ( masculinizante: vello, barba, voz, etc) y anabólico ( aumento de masa muscular y hueso)

Efectos en el deporte: utilizados durante varias semanas, a dosis mucho mayores que las usadas en terapéutica, junto con una dieta cuidadosamente controlada y un régimen de ejercicio adecuado, incrementan la masa muscular, el tamaño y la fuerza.

Efectos para la salud:

  • Supresión de la función testicular: algunos tratan de evitar este efecto con la administración de la gonadotrofina coriónica.
  • Ginecomastia, debido a la conversión de testosterona en estradiol. Para contrarestar este efecto, es frecuente el uso de antagonistas estrogénicos como el tamoxifeno.
  • Hepatotoxicidad: elevación de las transaminasas, ictericia colestática, peliosis (degeneración hemorrágica quística) y, raramente, tumores benignos y malignos.
  • Trastornos psicológicos: trastornos de humor y conducta agresiva.
  • Enfermedad cardíaca: se han dado casos de muerte súbita, hipertrofia cardíaca y miocarditis.
  • Lípidos: disminución del HDL-c y aumento del LDL-c.
  • Alteración de la coagulación.
  • Virilización en mujeres no reversible al cesar el tratamiento.
  • Fusión prematura de epífisis y detención del crecimiento en adolescentes.
  • Dermatológicos: pelo graso y acné.
  • Dependencia: al dejar de utilizarlos  se puede producir fatiga, anorexia, debilidad, cefaleas y depresión.

Precursores de la testosteronaandrostenodiol, androstenodiona y dehidroepiandrosterona, son precursores de esteroides y, por tanto, el organismo puede transformarlos en esteroides con el consiguiente efecto anabólico y androgénico. Se adquieren principalmente a través de internet, disponibles comercialmente como suplementos nutricionales, y publicitados bajo la leyenda de que no son hormonas.

OTROS ANABOLIZANTES: aunque no son esteroides anabolizantes, en grandes cantidades pueden aumentar la masa muscular y disminuir la grasa corporal. Son el clembuterol (este efecto es común a todos los agonistas B2 administrados vía oral, aunque es más intenso en su caso) y la tibolona.

HORMONAS Y SUSTANCIAS RELACIONADAS:

  • Eritropoyetina: estimula la producción de eritrocitos y, por tanto, incrementa la concentración de hemoglobina, aumentando el aporte de oxígeno a los tejidos y mejorando de esta forma, el rendimiento y la resistencia. Es una sustancia muy cara y de uso exclusivamente hospitalario, por lo que su abuso se da exclusivamente en deportistas de élite. En cuanto a los riesgos, al aumentar la viscosidad sanguínea, pueden aparecer cefaleas, HTA, encefalopatía y convulsiones. Incrementa también el riesgo de tromboembolismo. A veces son usadas con altas dosis de hierro inyectable, lo que puede conducir a una sobrecarga de hierro y a  daño orgánico irreversible, incluido cirrosis.
  • Hormona del crecimiento: estimula la síntesis de proteinas y aumenta la captación de aminoácidos por las células de la mayoría de los tejidos, especialmente el esquelético. Se utiliza con la expectativa de aumentar la musculatura y reducir la grasa corporal, sin embargo, no existe evidencia de que esto sea así.  Hay que distinguir entre la hormona de crecimiento recombinante, que se considera segura en humanos, y la de origen pituitario, disponible en el mercado negro y que puede transmitir la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. También se usan sustancias precursoras, como el gamma-hidroxibutirato, para estimular su secreción. En cuanto a la seguridad; a corto plazo, dosis suprafisiológicas pueden producir edema, mialgias,  artralgias y síndrome del túnel carpiano. Así mismo, dosis elevadas tras el ejercicio, pueden producir arritmias cardíacas. Los efectos de su administración crónica a dosis suprafisiológicas son desconocidos, pero podrían asemejarse a los de un exceso de hormona del crecimiento de origen pituitario: crecimiento excesivo de tejidos blandos y óseos, desfigurantes, y asociados a mayor riesgo de sufrir depresión, psicosis, intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia, hipotiroidismo, hipertensión, enfermedad cardíaca, ictus, diabetes, osteoartritis, cáncer colorectal y muerte prematura.
  • Gonadotrofina coriónica: es una hormona placentaria que estimula la producción de testosterona. Los usuarios de anabolizantes la usan para regenerar la función testicular y para prevenir o revertir la ginecomastia que provocan los mismos. A veces pueden empeorar la situación, ya que la testosterona en el organismo se transforma parcialmente en estrógenos.
  • Corticotropinas: hormonas hipofisarias que estimulan la producción de corticóides y hormonas sexuales. Pueden causar hipertensión, hipertrofia cardíaca, retención de fluidos, desequilibrios electrolíticos y síndrome de Cushing e insuficiencia adrenal, si después de su uso se retiran bruscamente.
  • Insulina: la insulina inhibe el catabolismo de las células musculares, por lo que tiene un efecto anabólico indirecto. La finalidad de su uso, junto a una dieta rica en carbohidratos, es aumentar la fuerza física, la masa muscular y los depósitos de glucógeno. Por otra parte, su administración estimula también la producción de grasa, por lo que algunos usuarios simultanean su uso con el de betaagonistas o anabolizantes. Los riesgos que conlleva son, hipoglucemia profunda, si se usan dosis demasiado altas o si accidentalmente se administra insulina de acción prolongada. No se conocen los efectos a largo plazo en personas no diabéticas, ni en qué medida aumenta el riesgo cardíaco de algunas de las sustancias con las que se coadministra (esteroides anabolizantes, etc)  

Aunque seguiré tratando este tema en el siguiente post, no me gustaría terminar sin recalcar la importante labor que podemos llevar a cabo en este campo, los profesionales  sanitarios en general y el farmacéutico, en particular. Por un lado, aconsejando a aquellos pacientes que hacen un uso terapéutico de estas sustancias y tienen la intención de participar en alguna competición y, principalmente, realizando actividades de educación sanitaria para concienciar a todos aquellos que abusan de este tipo de medicamentos con otros fines. Los adolescentes merecen especial atención por su desconocimiento de los riesgos, en la mayoría de los casos, y por su vulnerabilidad frente a la gran presión social a la que están sometidos.

 LISTADO DE MEDICAMENTOS CON SUSTANCIAS INCLUIDAS EN RESOLUCIÓN DOPAJE VIGENTE, 20 de diciembre de 2013

Fuentes de información:

“El dopaje en el deporte”, www. Portalfarma.com

“Medicamentos y suplementos utilizados por deportistas”, Boletín INFAC

“Peligros de algunos medicamentos empleados por deportistas”, Boletín Terapéutico Andaluz

Lothian, un proyecto piloto a gran escala

Una transformación profunda emerge siempre a partir de un cambio de paradigma, de visión.

Farmacia de atención primaria

Castillo_Escocia Existe un lugar cuyo nombre, nada más mencionarlo, evoca al instante un espacio habitado por castillos medievales al borde de lagos cubiertos de leyenda. Pues bien, Escocia se asocia en el ámbito farmacéutico a algo más que a esta pintoresca imagen: a la integración de la atención farmacéutica en el sistema sanitario . En esta integración se ha avanzado especialmente en la región de Lothian, que se ha convertido ya en todo un referente a nivel mundial.

La realidad actual urge a extremar la eficiencia para responder a los retos sanitarios del siglo XXI y esto, según algunos, pasa ineludiblemente por aprovechar la accesibilidad y el “expertise” del farmacéutico. Los escoceses lo tuvieron claro y ha sido uno de los objetivos clave de su política sanitaria durante los últimos doce años.

El principal punto de inflexión tuvo lugar en el año 2002 con la puesta en marcha del plan denominado

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Esos tres medicamentos de los que tanto se habla

AnticoagulantesLa comercialización de los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxabán y apixabán) ha sido, sin lugar a dudas, uno de los acontecimientos que más expectación ha generado dentro del panorama sanitario reciente. Y podemos decir que hay razones para ello. Por primera vez en muchos años disponemos de una alternativa a los antagonistas de la vitamina K, warfarina acenocumarolfármacos de complejo manejo por dos razones:

  • Requieren la monitorización del tiempo de protrombina mediante la determinación del INR (International Normalized Ratio), el cual debe oscilar entre los valores 2 y 3 para garantizar la seguridad y eficacia del tratamiento anticoagulante.
  • Interaccionan con numerosos fármacos, alimentos, plantas medicinales, etc, con el consiguiente riesgo para el paciente de sufrir hemorragias, o por el contrario, de que el tratamiento resulte ineficaz.

El atractivo de los nuevos anticoagulantes radica principalmente en que se pueden administrar a dosis fijas, sin que sea preciso la monitorización ni el ajuste de dosis para asegurar su eficacia y seguridad. Sin embargo, como de costumbre, no es oro todo lo que reluce. Para empezar, la información que tenemos sobre estos medicamentos, como ocurre con cualquier fármaco de reciente comercialización, es limitada y exige proceder con prudencia. Así mismo, hay que tener en cuenta que presentan también algunos serios inconvenientes  como son:

  • La falta de antídoto, problema que adquiere aún mayor relevancia teniendo en cuenta la poca experiencia clínica que existe en el tratamiento de complicaciones hemorrágicas.
  • El hecho de no tener que monitorizar el INR, aún siendo su principal ventaja, puede conducir a la relajación del paciente y a la falta de adherencia al tratamiento con el riesgo que ello supone.
  • Es preciso tener en cuenta la función renal y las interacciones farmacológicas, campo este último sobre el que aún queda mucho por conocer.

Pues bien, tras dos años en el mercado, parece ser que tan sólo un 9% de los pacientes anticoagulados están siendo tratados con los nuevos fármacos y muchas preguntas permanecen aún en el aire: ¿son  adecuados los criterios establecidos por la AEMPS para la prescripción de estos medicamentos?, ¿se cumplen?, ¿existe una restricción en el acceso a los mismos basada en criterios puramente economicistas?, ¿es admisible que sea más difícil acceder a ellos en unas comunidades que en otras?… La polémica, por tanto, está servida y el hipotético boicot al uso extendido de estos fármacos sigue generando ríos de tinta.

Información clave sobre estos tres medicamentos:

¿Cómo funcionan? Rivaroxabán y apixabán actúan inhibiendo directamente el factor Xa de la cascada de la coagulación, mientras que el dabigatrán es un inhibidor de la trombina.

¿Para qué están indicados? De momento, los nuevos anticoagulantes han sido autorizados en nuestro país para la prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular y factores de riesgo tromboembólico adicionales. Las condiciones de autorización las podéis consultar en este cuadro incluido en el informe de posicionamiento terapéutico de la AEMPS

Características farmacocinéticas:

Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra

Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra

Los criterios para la prescripción de los nuevos fármacos que recomienda la AEMPS son:

Situaciones clínicas:

  • Pacientes con hipersensibilidad o contraindicación específica al uso de acenocumarol o warfarina.
  • Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal.
  • Pacientes con ictus isquémico que presentan criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de hemorragia intracraneal.
  • Pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control del INR.

Situaciones relacionadas con el control del INR:

  • Pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K en los que no es posible mantener el INR dentro de rango (2-3) a pesar del buen cumplimiento terapéutico.
  • Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.

Precauciones en el inicio y seguimiento del tratamiento:

La necesidad de controlar el INR a los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (AVK), paradójicamente, tiene también un aspecto positivo a considerar, pues este control periódico favorece la adherencia al tratamiento. En el caso de los nuevos anticoagulantes, es esencial concienciar al paciente sobre la importancia del cumplimiento terapéutico, teniendo en cuenta el factor añadido de que son fármacos de vida media más corta que los AVK y en el caso de olvidar alguna dosis, el riesgo de trombo es mayor. Es imprescindible, por tanto, el seguimiento clínico continuado de los pacientes para evaluar el cumplimiento y ajustar el tratamiento en caso necesario (sangrado u otros efectos adversos, variación en la función renal, interacciones farmacológicas, etc).

Es preciso evaluar la función renal al inicio del tratamiento. En caso de insuficiencia renal grave, no se debe administrar dabigatrán. Por otra parte, los tratamientos con apixabán o rivaroxabán exigirán un ajuste de dosis y/o actuar con especial precaución en presencia de insuficiencia renal moderada-grave. Durante el curso del tratamiento es necesario determinar adicionalmente la función renal al menos una vez al año o cuando se sospeche que pudiera estar disminuida. Igualmente, se han de realizar también pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento con apixabán.

Es importante recordar a los pacientes que las cápsulas de dabigatrán no deben ser almacenadas fuera de su envase original, ya que la humedad puede afectar a la actividad del fármaco. En caso de introducirlas en pastilleros, deberá de hacerse con el propio blíster recortado.

Conclusión:

El lugar que ocupan los nuevos anticoagulantes en la práctica clínica es todavía incierto, circunstancia esta que queda reflejada en el diferente posicionamiento que ocupan en las distintas guías farmacoterapéuticas internacionales. Los NACO presentan ventajas e inconvenientes respecto a los antagonistas de la vitamina K y es importante seleccionar correctamente a los pacientes que se puedan beneficiar de estos nuevos tratamientos. Así mismo, son necesarios más ensayos clínicos que, junto con la experiencia adquirida postcomercialización, ayuden a delimitar de forma sólida su posición en la terapéutica.

Referencias:

Informe de posicionamiento terapéutico de la AEMPS sobre los nuevos anticoagulantes orales.

Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica, José Mateo. Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):33-41 – Vol. 13 Núm.Supl.C DOI: 10.1016/S1131-3587(13)70057-8