Influencia del hábito tabáquico sobre los medicamentos

imageLos agentes químicos del tabaco pueden interaccionar vía farmacocinética y farmacodinámica con numerosos fármacos. Esta interacción, como es lógico, adquiere mayor relevancia en fármacos de estrecho margen terapéutico.

Los pacientes psiquiátricos requieren especial atención dada la alta prevalencia del hábito tabáquico dentro de este colectivo y la propia naturaleza de los tratamientos. Así mismo, tras un ingreso hospitalario, o siempre que haya una interrupción brusca en el consumo de tabaco, puede ser necesario revisar la medicación del paciente para hacer los ajustes de dosis oportunos. Veamos algunas de las principales interacciones:

INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS

Algunos de los componentes del tabaco, tales como los hidrocarburos aromáticos policíclicos, inducen la actividad del citocromo P450. Concretamente, las enzimas CYP1A2 y CYP2B6, a su vez implicadas en el metabolismo de ciertos fármacos  que, como consecuencia, se va a ver estimulado.

Los fármacos que ven aumentado su metabolismo por esta inducción enzimática son:

Sustratos de CYP1A2amitriptilina, cafeína, clozapina, duloxetina, fluvoxamina, haloperidol, imipramina, olanzapina, ondansetron, paracetamol, propranolol, teofilina, warfarina (isómero R).

Sustratos de CYP2B6bupropion, clopidogrel, ciclofosfamida, efavirenz, ifosfamida, metadona, nevirapina.

Se ha comprobado que la actividad de la CYP1A2 es significativamente más alta en personas que fuman más de 20 cigarrillos al día. Esta inducción enzimática se invierte rápidamente al dejar brúscamente de fumar y ha de transcurrir aproximadamente una semana para alcanzar de nuevo una actividad enzimática constante. Existe, por tanto, tras la cesación tabáquica, una disminución en el aclaramiento de los fármacos metabolizados por esta vía que aumenta el riesgo de sufrir efectos secundarios.

Clozapina y olanzapina. El consumo de 7-12 cigarrillos al día es suficiente para provocar la máxima inducción metabólica. Puede existir hasta un 50% de diferencia en la dosis media diaria necesaria para alcanzar la misma concentración en sangre entre fumadores y no fumadores. Se han detectado síntomas extrapiramidales en pacientes en tratamiento con olanzapina pocos días después de una reducción significativa en el consumo de tabaco. En cuanto a la clozapina, se produce  un 72% de incremento medio en la concentración plasmática después de dejar de fumar. Han sido registrados cuadros de confusión, convulsiones tónico-clónicas, estupor, coma o neumonía por aspiración tras el abandono del tabaco. Para evitar esto, se aconseja la disminución de aproximadamente un 10% de la dosis diaria hasta el cuarto día tras la cesación.

Antidepresivos. Los pacientes fumadores podrían requerir dosis más altas de fluvoxamina e imipramina.

Warfarina y acenocumarol. El hábito tabáquico parece aumentar la dosis requerida de warfarina en un 12%, por lo tanto, el INR debería ser estrechamente monitorizado ante cualquier cambio en el mismo. En España se usa más el acenocumarol en cuyo metabolismo también interviene la CYP1A2, pero depende principalmente de otra enzima, la CYP2C9. De cualquier forma, debido a su alto contenido en vitamina K, el tabaco interacciona también vía farmacodinámica contrarrestando la acción anticoagulante de estos fármacos, por lo que suele ser necesario un ajuste de dosis ante cualquier modificación en el hábito de consumo.

Clopidogrel y prasugrel. La CYP1A2 es una de las enzimas implicadas en la conversión de estos fármacos en sus metabolitos activos. Por tanto, la inducción de esta enzima por el tabaco genera a su vez un aumento en la actividad antiplaquetaria de estos medicamentos.

Cafeína. El metabolismo de la cafeína depende estrechamente de la CYP1A2 por lo que los fumadores podrían requerir hasta cuatro veces más cafeína que los no fumadores para alcanzar la misma concentración plasmática.

Teofilina. El metabolismo hepático de la teofilina está inducido en fumadores por lo que estos pacientes pueden requerir dosis mayores del medicamento. Al dejar de fumar es necesario un ajuste de dosis.

Hay que señalar que esta inducción enzimática provocada por el tabaco no tiene nada que ver con la nicotina por lo que las terapias de reemplazo nicotínico no influirían a este nivel.

INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS

Estas interacciones, por el contrario, son debidas en gran parte a la nicotina.

Metadona. La mayoría de los pacientes tratados con metadona también fuman. Aunque la metadona es un sustrato de la CYP2B6, la nicotina afecta al sistema opióide endógeno potenciando su efecto. Se observa también una menor sedación en  fumadores. La metadona, por otra parte, disminuye el síndrome de abstinencia de la nicotina, por lo que en pacientes que están tratando de dejar de fumar podría ser contraproducente disminuir la dosis.

Anticonceptivos orales. Fumar aumenta la probabilidad de sufrir efectos secundarios debido a los anticonceptivos orales combinados, especialmente, tromboembolismo, ictus isquémico e infarto de miocardio. Están contraindicados en mujeres a partir de los 35 años que fumen más de 15 cigarrillos diarios. Si no es factible dejar de fumar, es preferible recurrir a métodos anticonceptivos no hormonales o a aquellos a base únicamente de progestágenos.

Corticóides inhalados. La eficacia de los corticóides inhalados está disminuida en fumadores por el aumento de la secreción de mucus y de la permeabilidad pulmonar, entre otras causas que no han sido determinadas con exactitud.  Por esta razón,  los pacientes asmáticos, fumadores, podrían necesitar dosis más altas para controlar la enfermedad.

Betabloqueantes. Los fumadores pueden requerir dosis más altas. El propranolol es sustrato de la CYP1A2, por otro lado, la activación del sistema nervioso central mediada por la nicotina puede disminuir su efecto sobre la presión arterial y el ritmo cardíaco.

En definitiva, algunos de los componentes del tabaco interaccionan con numerosos medicamentos. En determinados casos, esta interacción puede tener serias consecuencias que hemos de tratar evitar mediante el ajuste de tratamiento correspondiente.

Referencias:

Aust Prescr 2013;36:102–4

Sintrón, ficha técnica

Farmacia de Atención Primaria de la Dirección Asistencial Oeste del Servicio Madrileño de Salud (@FarmaciaOesteAP): “(e-butlletí groc) Eficacia del clopidogrel y hábito tabáquico:
http://w3.icf.uab.es/notibg/index.php/item/139220 septiembre 2013, 12:55 pm. Tweet 
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